Die Schweizer Grundversicherung bezahlt ein Medikament nicht automatisch vollständig. Zuerst muss das Präparat von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckt sein; danach werden offene Franchise und Selbstbehalt berücksichtigt. Ob du in der Apotheke direkt bezahlst oder nur eine Abrechnung erhältst, hängt zusätzlich vom Abrechnungsmodell ab.
Wann die Grundversicherung ein Medikament übernimmt
Für die Kostenübernahme ist vor allem entscheidend, ob das Medikament in der Spezialitätenliste des Bundesamts für Gesundheit, kurz BAG, aufgeführt ist. Diese Liste enthält Arzneimittel, die unter den festgelegten Voraussetzungen von der Grundversicherung vergütet werden.
Ein Eintrag allein kann jedoch zu wenig sein. Bei einzelnen Präparaten gelten sogenannte Limitationen. Sie bestimmen beispielsweise, für welche Erkrankung, Behandlungsdauer oder Patientengruppe eine Vergütung vorgesehen ist. Wird ein Medikament ausserhalb dieser Bedingung eingesetzt, kann die Krankenkasse eine Kostenübernahme ablehnen oder vorab eine Kostengutsprache verlangen.
Typischerweise müssen folgende Voraussetzungen zusammenpassen:
- Das Medikament steht in der Spezialitätenliste des BAG.
- Eine Ärztin oder ein Arzt hat es verordnet, sofern die Vergütung eine Verordnung voraussetzt.
- Die Anwendung entspricht einer allfälligen Limitation.
- Es liegt kein Ausschluss oder besonderer Genehmigungsvorbehalt vor.
Ein frei verkäufliches Präparat wird nicht allein deshalb vergütet, weil es in einer Apotheke erhältlich ist. Umgekehrt kann auch ein rezeptpflichtiges Medikament von der Deckung ausgeschlossen sein, wenn es nicht die Bedingungen der Grundversicherung erfüllt.
Franchise und Selbstbehalt sind zwei getrennte Kostenstufen
Die Franchise ist der Betrag, den du innerhalb eines Kalenderjahres zuerst selbst an versicherten Leistungen bezahlst. Medikamentenkosten werden dabei mit anderen Leistungen der Grundversicherung zusammengerechnet, etwa ärztlichen Behandlungen oder Laboruntersuchungen. Die Krankenkasse führt diese Kosten in der Leistungsabrechnung zusammen.
Ist die Franchise erreicht, übernimmt die Grundversicherung den gedeckten Anteil nicht zwingend zu 100 Prozent. Für weitere versicherte Kosten fällt in der Regel ein Selbstbehalt an. Für bestimmte Arzneimittel kann ein erhöhter Selbstbehalt gelten, insbesondere wenn ein günstigeres austauschbares Präparat verfügbar ist und keine medizinische Begründung gegen den Wechsel spricht. Welche Regel auf ein bestimmtes Produkt zutrifft, lässt sich in der Spezialitätenliste und auf der Leistungsabrechnung prüfen.
Prämien, Franchise und Selbstbehalt erfüllen unterschiedliche Funktionen:
- Die Prämie bezahlst du regelmässig für den Versicherungsschutz, unabhängig von bezogenen Leistungen.
- Die Franchise ist deine erste jährliche Kostenbeteiligung an gedeckten Leistungen.
- Der Selbstbehalt wird auf den danach verbleibenden versicherten Kostenanteil angewendet.
Die gewählte Franchise beginnt in jedem Kalenderjahr erneut. Eine hohe Franchise kann bei wenigen Gesundheitskosten tiefere Prämien ermöglichen, führt bei Medikamenten und Behandlungen jedoch zu einer höheren anfänglichen Eigenzahlung.
Eine Medikamentenrechnung Schritt für Schritt berechnen
Ein vereinfachtes Rechenbeispiel zeigt das Zusammenspiel. Angenommen, ein gedecktes Medikament kostet 120 Franken und von deiner Jahresfranchise sind noch 80 Franken offen. Für den nach der Franchise verbleibenden Betrag gelte in diesem Beispiel der ordentliche Selbstbehalt von 10 Prozent.
- Von den 120 Franken werden zuerst 80 Franken der offenen Franchise zugeordnet.
- Nach Abzug der Franchise verbleiben 40 Franken versicherte Kosten.
- Der Selbstbehalt beträgt 10 Prozent von 40 Franken, also 4 Franken.
- Du trägst insgesamt 84 Franken: 80 Franken Franchise plus 4 Franken Selbstbehalt.
- Die Grundversicherung übernimmt in diesem vereinfachten Beispiel 36 Franken.
Der Zahlencheck lautet: 84 Franken Eigenanteil plus 36 Franken Versicherungsanteil ergeben den Medikamentenpreis von 120 Franken. Die Rechnung setzt voraus, dass das Präparat vollständig im Rahmen der Grundversicherung gedeckt ist und kein erhöhter Selbstbehalt oder anderer Abzug greift.
Ist deine Franchise beim Bezug bereits vollständig ausgeschöpft, entfällt der erste Rechenschritt. Dann bleibt bei einer gedeckten Leistung grundsätzlich noch der anwendbare Selbstbehalt, bis die gesetzliche jährliche Obergrenze erreicht ist.
Generikum, Originalpräparat und ärztliche Begründung
Die Wahl zwischen einem Originalpräparat und einem Generikum kann deinen Eigenanteil beeinflussen. Generika enthalten denselben Wirkstoff wie das entsprechende Referenzpräparat, können sich aber unter anderem bei Hilfsstoffen, Form, Verpackung oder Handhabung unterscheiden.
Ein höherer Selbstbehalt beim teureren Präparat ist nicht in jeder Situation zwingend. Bestehen medizinische Gründe gegen einen Austausch, sollte die verschreibende Fachperson dies entsprechend festhalten. Eine persönliche Vorliebe für eine bestimmte Marke reicht für eine Ausnahme nicht in jedem Fall aus.
Frage in der Apotheke vor dem Bezug:
- Ist dieses Präparat über die Grundversicherung gedeckt?
- Gibt es eine Limitation oder braucht es eine Kostengutsprache?
- Gilt der ordentliche oder ein erhöhter Selbstbehalt?
- Ist ein günstigeres austauschbares Präparat erhältlich?
- Gibt es aus medizinischer Sicht einen Grund, beim verordneten Produkt zu bleiben?
Ändere ein verschriebenes Medikament nicht eigenständig. Apotheke und behandelnde Fachperson können prüfen, ob ein Austausch therapeutisch vertretbar ist.
Warum du manchmal den ganzen Betrag in der Apotheke bezahlst
Die Zahlung an der Apothekenkasse sagt noch nicht abschliessend, wer die Kosten trägt. Beim System Tiers garant bezahlst du die Rechnung zunächst selbst und reichst sie bei der Krankenkasse ein oder die Apotheke übermittelt die Abrechnungsdaten. Die Kasse vergütet danach den gedeckten Anteil unter Abzug deiner Kostenbeteiligung.
Beim System Tiers payant rechnet die Apotheke grundsätzlich direkt mit der Krankenkasse ab. Du erhältst später die Belastung für Franchise und Selbstbehalt. Je nach Apotheke, Versicherer, Vertrag und Produkt kann der Ablauf abweichen.
Bewahre den Beleg auf, bis die Leistung in der Abrechnung erscheint. Dort sollten der anerkannte Betrag, die Belastung der Franchise, der Selbstbehalt und ein allfälliger nicht versicherter Anteil getrennt ausgewiesen sein.
Bei einer abgelehnten oder unklaren Vergütung
Eine Ablehnung bedeutet nicht automatisch, dass Medikamente dieser Art generell ausgeschlossen sind. Häufig liegt der entscheidende Punkt beim Listeneintrag, bei einer Limitation, einer fehlenden Verordnung oder einer erforderlichen Genehmigung.
- Vergleiche Medikamentenname, Packungsgrösse und Wirkstärke auf Rezept, Beleg und Leistungsabrechnung.
- Prüfe in der Spezialitätenliste des BAG, ob genau dieses Präparat aufgeführt ist und welche Limitation gilt.
- Bitte die Krankenkasse um den genauen Ablehnungsgrund und die Bezeichnung der fehlenden Voraussetzung.
- Falls eine medizinische Begründung oder Kostengutsprache nötig ist, wende dich an die verschreibende Praxis.
- Bei einem vermuteten Abrechnungsfehler lässt du Apotheke und Krankenkasse die übermittelten Produkt- und Rezeptdaten abgleichen.
Bei Medikamenten ausserhalb der Spezialitätenliste kann in besonderen medizinischen Situationen eine Einzelfallvergütung geprüft werden. Dafür braucht es üblicherweise eine ärztliche Begründung und eine vorgängige Beurteilung durch den Versicherer. Ein Anspruch lässt sich nicht allein aus der Verschreibung ableiten.
Welche Angaben du vor dem Bezug klären solltest
Bei einem teuren, längerfristig benötigten oder neu verordneten Medikament lohnt sich die Klärung vor der ersten Abgabe. Notiere den genauen Produktnamen, die Wirkstärke, die Packungsgrösse und den vorgesehenen Anwendungsgrund. Frage danach gezielt nach Listendeckung, Limitation, Selbstbehalt und einer möglichen Kostengutsprache.
Verbindliche Prüfpunkte sind die Spezialitätenliste des BAG, die schriftliche Leistungsabrechnung deiner Krankenkasse und bei bewilligungspflichtigen Behandlungen die Kostengutsprache. So erkennst du, ob der Betrag wegen der offenen Franchise, wegen des Selbstbehalts oder wegen fehlender Versicherungsdeckung bei dir bleibt.